Diagnóstico e notificação são essenciais para vigilância do câncer relacionado ao trabalho

Entrevista à jornalista Daniela Bossle

Com 20 anos de atuação no Instituto Nacional de Câncer, dos quais 17 são voltados ao estudo do câncer relacionado ao trabalho e ao meio ambiente, a doutora em Saúde Pública com ênfase em Epidemiologia Geral, Ubirani Barros Otero, 57 anos, traz informações importantes sobre agentes cancerígenos associados ao câncer ocupacional; dificuldades nas notificações e diagnósticos; prioridades do Instituto na área e publicações que auxiliam profissionais, empresas e trabalhadores na prevenção e controle dos agentes cancerígenos nos ambientes de trabalho.

Agentes reconhecidamente cancerígenos e presentes em diferentes setores de atividades como amianto, benzeno, agrotóxicos, radiações ionizantes, radiação solar, sílica e formaldeído estão na mira da Área Técnica Ambiente, Trabalho e Câncer coordenada por ela. “A vigilância do câncer perpassa pela vigilância da exposição, dos trabalhadores expostos e da doença. A estimativa de casos novos de câncer no Brasil para 2020/2021 é de 606 mil. Se considerarmos a fração de 4 a 5% para os fatores de risco ocupacionais, teríamos 24 a 30 mil novos casos que poderiam ser evitados se estes fatores fossem eliminados”, alerta.

Ubirani é carioca, graduou-se em Nutrição pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro, onde deu aulas, e em 2001 ingressou no Inca, contratada inicialmente para atuar em pesquisa sobre tabagismo. Pouco depois passou a coordenar a área de vigilância do câncer relacionado ao trabalho e ambiente.

Relacionar o câncer à exposição dos trabalhadores em suas atividades de trabalho parece ser ainda um grande desafio. Como você percebe a realidade hoje no país? Sim, com certeza. Há um desconhecimento geral sobre o potencial cancerígeno de alguns agentes químicos, físicos e biológicos presentes nos ambientes onde se vive e trabalha. Esse desconhecimento traz algumas consequências tanto para a população geral quanto para os trabalhadores que são os grupos mais expostos. Então, melhorar a comunicação de risco para esses grupos é muito importante porque eles precisam saber com o que estão lidando no seu dia a dia e quais são as formas de prevenção. Outra preocupação é com o setor saúde. Existe um módulo ‘câncer relacionado ao trabalho’ no Sistema de Informação de Agravos de Notificação [SINAN] no âmbito do SUS, que deve ser preenchido sempre que se suspeitar que aquele câncer que o paciente apresenta, tem relação com o trabalho. Mas poucos profissionais o preenchem, pela dificuldade de fazer essa relação ou mesmo pensar que essa relação possa existir. É necessário identificar o problema. Isso só é possível a partir de uma anamnese ocupacional, recuperando o histórico de ocupações, atividades e exposições. A Área Técnica Ambiente, Trabalho e Câncer do INCA se preocupa com o fornecimento de material didático, que serve de suporte para identificação dos agentes cancerígenos e classificação quanto ao seu potencial de causar câncer, tipos de câncer relacionados e atenção aos critérios de causalidade necessários para atribuir aquele câncer ao trabalho. Um destes critérios é a temporalidade. Tumores sólidos levam em média 20 anos para se manifestarem clinicamente a partir da exposição. Dependendo do tumor, pode levar até 40-50 anos. Na maioria das vezes, quando a exposição se deu no ambiente de trabalho, o trabalhador já se encontra aposentado. Se pelo menos um profissional que atender este paciente estiver sensibilizado e bem informado fará o recordatório ocupacional corretamente e notificará o caso no SINAN, reduzindo a sua invisibilidade. Para isto, fornecemos também capacitação técnica, através de oficinas e cursos de atualização para a vigilância do câncer relacionado ao trabalho e ao ambiente, que a partir de 2022 serão também ministrados à distância.

Quais os agentes cancerígenos mais relevantes hoje e que podem ser associados ao câncer ocupacional e em que setores estão mais presentes? Uma publicação recente da IARC, o World Cancer Report 2020, lista 79 agentes cancerígenos ocupacionais e 18 circunstâncias de exposição (em indústrias e ocupações) apenas nos Grupos 1 (carcinógeno reconhecido) e 2A (carcinógeno provável), excluindo desta conta os do Grupo 2B (carcinógeno possível), conforme a classificação da Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer. Impossível citar todos a você, mas considerando o histórico de produção, consumo, número de expostos e classificação quanto ao potencial cancerígeno, em particular, priorizamos a exposição ao benzeno, que está associada às leucemias, principalmente, e um dos grupos de trabalhadores mais expostos são os de postos de revenda de combustíveis devido à gasolina automotiva. Priorizamos também a exposição ocupacional e ambiental ao amianto, associado ao mesotelioma, câncer de pulmão, de laringe e ovário, com especial atenção a trabalhadores da construção civil, mas também a ex-funcionários das indústrias de extração, produção e distribuição de materiais contendo amianto. Nos preocupamos ainda com os milhões de toneladas de resíduos de amianto que serão gerados no futuro, mesmo com a proibição da sua extração e uso no país. É preciso melhorar a acurácia diagnóstica dos casos de mesotelioma, etapa fundamental para a vigilância dos casos e para isso investimos junto com a Fundacentro, com o Ministério Público, e com especialistas de várias instituições, na elaboração do livro ‘Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico do Mesotelioma Maligno de Pleura’ [acesse em https://bit.ly/3hGuhmV]. Outro grupo de agentes priorizados por nossa área técnica são os agrotóxicos – associados a vários tipos de câncer, em especial, aos linfomas não-Hodgkin. Eles são utilizados amplamente na agricultura, na pecuária, como conservantes de madeira, em campanhas de controle de vetores e nas residências como domissanitários. Já as radiações ionizantes, incluindo o radônio no interior de residências e ambientes fechados, têm sido alvo de atenção por sua associação com o câncer de pulmão. O radônio é considerado um dos principais fatores de risco para câncer de pulmão em não fumantes. Também não posso deixar de mencionar a radiação solar, associada ao câncer de pele melanoma e não melanoma, principalmente com foco na exposição ocupacional. Um grande número de trabalhadores exerce suas funções ao ar livre como ambulantes, garis, carteiros, guardas de trânsito, pescadores, agricultores, profissionais da construção civil, atletas, dentre outros grupos. Precisamos alcançá-los, esclarecer sobre os riscos e naqueles que têm vínculos formais orientar empregadores para a adoção de medidas que reduzam a exposição, como a adoção de turnos alternativos, suprir os ambientes com sombra, uso de equipamento de proteção individual e coletiva para todos os empregados. Podemos citar ainda a sílica, associada ao câncer de pulmão, que engloba um significativo número de trabalhadores, como os da indústria extrativa (mineração e beneficiamento de pedras), indústria de cerâmicas, construção civil, dentre outros; o formaldeído (associado ao câncer de nasofaringe) em que os mais expostos são aqueles que trabalham na fabricação de resinas, plásticos e tecidos; na preservação de madeira, papel e celulose; nas fundições; na indústria de construção; em laboratórios de anatomia e serviços de embalsamento e em salões de beleza ou na ocupação de cabeleireiro, por conta das escovas progressivas.

Quais são as estimativas nacionais e/ou internacionais sobre adoecimentos e/ou mortes provocadas por câncer relacionado ao trabalho? No mundo, do total de óbitos relacionados ao trabalho, o câncer corresponde a 32% (660 mil mortes por ano), seguido das doenças do aparelho circulatório (23%), dos acidentes e violência (18%) e das doenças transmissíveis (17%). Observe que o percentual de óbitos por câncer relacionado ao trabalho é quase o dobro dos observados por acidentes e violência. Quando excluímos esses dois últimos grupos e consideramos apenas as doenças crônicas não transmissíveis e os transtornos mentais, o percentual de óbitos atribuídos ao câncer e aos carcinógenos ocupacionais aumenta para 53,3%. Em geral, em níveis populacionais, estima-se que a fração do câncer atribuível a fatores ocupacionais varia entre 2 e 8% em países de elevada renda, com média entre 4 e 5%. Essas variações estão relacionadas ao tipo de câncer, ao gênero – alguns tipos ocorrem mais em homens, outros em mulheres, ao país (características de uso ou de exposição, questões relacionadas à fiscalização/monitoramento, legislação, dentre outros), aos agentes contemplados nas avaliações (Grupo 1, 2A e/ou 2B da IARC) e às prevalências dessas exposições. Por exemplo, considerando um tipo de câncer específico, como o de pulmão, a fração atribuível às exposições ocupacionais vai muito além dos 5%. Tem sido estimada entre 18 e 25% em homens e de 2 a 6% em mulheres. Este é o tipo de câncer relacionado ao trabalho mais importante, que junto com o mesotelioma e o câncer de bexiga formam o trio que requer maior atenção em termos de vigilância do câncer. Deve-se ressaltar que a vigilância do câncer perpassa pela vigilância da exposição, dos trabalhadores expostos e da doença. Recentemente novos estudos têm dado destaque também para a relevância de fatores ocupacionais para o desenvolvimento do câncer de mama, do pele não-melanoma, das leucemias e dos linfomas não Hodgkin e para o câncer de nasofaringe relacionado ao trabalho. Baseados nas monografias da IARC listamos 38 localizações de tumores que podem estar relacionados ao trabalho, alguns mais (como câncer de pulmão e mesotelioma), outros menos, como alguns do aparelho reprodutor feminino e masculino relacionados a agentes biológicos, que podem estar relacionados a grupos ocupacionais mais específicos. A estimativa de casos novos de câncer no Brasil para o ano de 2020, mas também serve para 2021, uma vez que as estatísticas agora são bianuais, é de 625.370 casos, sendo 309.230 em homens e 316.140 em mulheres. Se retirarmos os 3% dos casos infantis restam 606 mil. Se considerarmos a fração de 4 a 5% para os fatores de risco ocupacionais, teríamos 24 mil a 30,3 mil casos por ano que poderiam ser evitados se estes fatores fossem eliminados.

Quais seriam estes fatores?
Em 2016, pesquisadores calcularam a carga de fatores de risco modificáveis para câncer no país. Nos fatores ocupacionais foram incluídos a exposição ao amianto, ao benzeno, ao diesel, ao formaldeído, ao níquel, à poeira de couro, à poeira de madeira, à radiação solar e à sílica e as indústrias da borracha, do alumínio e atividades ligadas à pintura. Estes agentes ocupacionais listados em conjunto representaram a oitava posição no ranking dos fatores modificáveis que incluíram tabaco, infecções, baixa ingestão de frutas, obesidade/sobrepeso, consumo de sal >10g/ dia, uso frequente de álcool, consumo de carnes processadas, radiação solar, tabagismo passivo, poluição do ar, uso de contraceptivos orais, ausência de amamentação e consumo de carnes vermelhas. Agregando os fatores da dieta (baixo consumo de vegetais e frutas e alto consumo de sal), os fatores ocupacionais passam à quinta posição no ranking. Para este trabalho foram consideradas 25 localizações primárias do tumor, porém as relacionadas aos fatores ocupacionais foram onze: esôfago (células escamosas), nasofaringe, sinonasal, laringe, pulmão, bexiga, mama, ovário, mesotelioma, linfoma não Hodgkin e leucemia.

Na sua percepção como está a qualidade das notificações e diagnósticos de câncer relacionado ao trabalho pelos médicos do Trabalho de empresas e/ou perícia médica do INSS? A emisão da CAT cabe ao médico do Trabalho. É um documento importante para o trabalhador, mas por vezes tem seu preenchimento negligenciado pelo próprio médico e pelo empregador. Como câncer não é um acidente, mas uma doença crônica, nem sempre é reconhecido como relacionado ao trabalho; o trabalhador então faz jus ao benefício previdenciário e não ao acidentário. Prejuízo para o trabalhador e para a vigilância desses agravos. Mesmo sem a emissão da CAT, o perito médico pode fazer uso do Nexo Técnico Epidemiológico, que relaciona a doença à atividade econômica exercida, e estabelecer o nexo da doença com o trabalho. Assim, mesmo sem a posse do documento emitido pelo médico do Trabalho da empresa, SUS ou responsável pelo PCMSO, podem atestar que aquele câncer pode ter relação com o trabalho. Caberá apenas ao perito médico, claro que com o respaldo do NTEP, atribuir o nexo. Esta decisão, no entanto, torna-se muito difícil e complexa, uma vez que, o INSS se refere para fins indenizatórios, à empresa atual. Acontece que para câncer seria necessário observar o histórico ocupacional do trabalhador e verificar as possíveis exposições a agentes cancerígenos passíveis de terem contribuído para o câncer em questão. Deve-se considerar o período de latência, uma vez que para a maioria dos tumores sólidos a média de tempo necessário para sua ocorrência é de 20 anos e para os do sistema hematopoiético, a média varia de 1,5 a 15 anos. Caso o perito utilize apenas a ocupação atual para relacionar um câncer, mesmo que tenha plausibilidade, pode estar equivocado. O câncer de hoje pode estar relacionado a uma ocupação em que o trabalhador foi exposto a agentes cancerígenos anos atrás. Para resolver ou minimizar essas situações seria necessário investir em capacitação sobre câncer relacionado ao trabalho e seus fatores de risco para médicos e enfermeiros do Trabalho, peritos do INSS e profissionais do SUS. E ainda alterar algumas questões relacionadas ao sistema de informação previdenciário, de forma que fosse possível atribuir o nexo a empresas e exposições anteriores à atual exercidas pelo trabalhador.

Você pode falar um pouco mais sobre o trabalho que vocês realizam voltado para a exposição dos trabalhadores ao benzeno? O benzeno é um agente reconhecidamente cancerígeno e associado principalmente a leucemias e linfomas não Hodgkin. É um composto químico volátil com odor adocicado característico dos hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, os HPAs. É altamente inflamável, pouco solúvel em água e utilizado em múltiplos processos industriais. Na gasolina, encontra-se misturado com outros solventes. Desta forma, trabalhadores de postos de revenda de combustíveis fazem parte de um grupo alvo de pesquisas e monitoramento, pois estão entre os grupos ocupacionais mais expostos. Durante o abastecimento e o transporte de gasolina e de outros combustíveis, a exposição ocupacional ao benzeno pode ser substancial. Ao realizarem essas tarefas, frentistas e outros trabalhadores podem se expor a esse e a outros agentes químicos em níveis elevados. O INCA vem desde 2010 investigando os efeitos à saúde através de biomarcadores de exposição e efeito. Já temos dois artigos publicados indicando esses efeitos e dando suporte para estratégias de vigilância da exposição, dos trabalhadores expostos e das doenças. Muitos avanços foram conseguidos e hoje temos o Anexo II da Norma Regulamentadora nº 9, específica para trabalhadores de postos de combustíveis, que prevê inclusive treinamento enfatizando informações sobre os riscos da exposição ocupacional ao benzeno. Fizemos um trabalho junto com o Ministério da Saúde para estimarmos o número de trabalhadores expostos ao benzeno no país que está em fase de finalização. Temos ainda uma cartilha destinada aos trabalhadores chamada Você sabe o que tem nos combustíveis? [https://bit.ly/3fy9ZJH]

MEDIDAS DE CONTROLE

A OMS orienta que as seguintes ações sejam adotadas para controlar os agentes cancerígenos nos ambientes de trabalho:

•  Eliminar a exposição, mesmo que seja pela alteração de um processo de trabalho em que os produtos químicos utilizados não sejam mais necessários;
•  Substituir um produto de maior risco por um de menor risco;
•  Investir em novas tecnologias, como redesenhar um equipamento ou processo para que o risco seja controlado em sua origem, por exemplo, por meio de uma barreira física;
•  Informar ao trabalhador sobre os riscos, treinar, capacitar; usar todos os recursos (cartazes, mídia falada, escrita, etc) para garantir a comunicação;
•  Reduzir a exposição (na impossibilidade de eliminação ou substituição imediata por não ter substituto de menor risco) fornecendo locais para armazenamento seguro, manuseio, transporte e instalações próprias para o descarte;
•  Providenciar EPIs e EPCs adequados, por exemplo, luvas, macacões, respiradores, capacetes, óculos de segurança, roupas de alta visibilidade e calçados de segurança.

Que outro agente tem sido alvo da atuação de vocês? Nossa preocupação desde a criação da Área Técnica Ambiente, Trabalho e Câncer vem sendo a exposição ao amianto e as doenças relacionadas a essa exposição, em particular, o mesotelioma maligno de pleura. Se você fizer uma busca pelos registros hospitalares de câncer, você encontrará aproximadamente 60 casos no ano de 2017 em todo o Brasil. Para quem tem um histórico de exposição como o Brasil, a hipótese é de que haja mais casos do que o observado. Há uma grande possibilidade de que esses casos estejam sendo classificados como câncer de pleura ou mesmo de pulmão. Como é um tumor considerado raro, o diagnóstico não é fácil. Considerando essas questões é que o INCA e a Fundacentro coordenaram a elaboração das ‘Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico do Mesotelioma Maligno de Pleura’. Foi um passo importante para a vigilância desse tipo de tumor estritamente relacionado à exposição ocupacional e ambiental ao amianto. Paralelamente temos investido na comunicação com a população como a cartilha Amianto, câncer e outras doenças. Você conhece os riscos? [https://bit.ly/3bHPGIG]

Que ações devem ser adotadas pelas empresas e profissionais da área de Saúde Ocupacional para prevenir o câncer relacionado ao trabalho? Deve-se ter em mente que câncer é uma doença multifatorial e que alguns fatores causais são difíceis modificar. No entanto, o câncer relacionado ao trabalho pode ser prevenido pela redução ou eliminação das exposições associadas à doença. As principais medidas de controle de agentes cancerígenos presentes nos ambientes laborais preconizadas pela Organização Mundial de Saúde passam pela eliminação da exposição, alteração no processo de trabalho, substituição de produtos de maior risco, informação aos trabalhadores sobre os riscos entre outras ações importantes. Porém, é muito importante que todos saibam que não existem níveis seguros de exposição para agente reconhecidamente cancerígeno. A melhor forma de prevenção é a eliminação do agente, substituindo–o por outro que ofereça menor risco [veja quadro Medidas de controle, na página anterior].

O INCA lançou recentemente o livro ‘Ambiente, Trabalho e Câncer’. O que traz esta publicação e a quem se destina? O livro conta com 19 capítulos, sendo um introdutório apresentando os diversos agentes químicos, físicos e biológicos presentes nos ambientes onde se vive e trabalha, e 18 capítulos referentes a cada agente cancerígeno específico com questões epidemiológicas, toxicológicas e regulatórias associadas a eles. Para a descrição destes agentes foram consultadas as últimas monografias da Agência Internacional de Pesquisa em Câncer e foram descritas 38 localizações de tumor relacionados a estes agentes. São 19 a mais do que o relatado nas ‘Diretrizes para Vigilância do Câncer Relacionado ao Trabalho’, publicação lançada em 2012. Esse último livro se destina a profissionais de saúde dos diferentes níveis de atenção e vínculos; profissionais de outras áreas do conhecimento interessados no tema; estudantes do ensino médio à pós-graduação. Espera-se que o livro traga embasamento técnico-científico para cursos, oficinas e aulas que abordam o tema da vigilância do câncer relacionado ao trabalho e ao ambiente no país. A publicação de 2012 é leitura complementar deste livro, pois discorre sobre outros temas importantes da vigilância, sugerindo, inclusive, fluxos para a notificação dos casos de câncer relacionados ao trabalho.

Ref.: Revista Proteção, Saúde e Segurança do Trabalho (Digital): Visibilidade urgente. Editora Proteção Publicações. Ed. 354, p. 10, junho/2021.